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Uso de ortesis dinámicas en el tratamiento de patologías del miembro superior que cursan con alteraciones del tono

Resumen

Estudios biomecanicos advierten de la disminución en la calidad de movimiento en patologías de miembro superior. Las ateraciones en el tono suponen un hándicap en el tratamiento rehabilitador, tanto para médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y para los ortopedas en la elección de la ortesis mas indicada.

Introducción

DMO Guante 01

Los pacientes con patología del miembro superior cursan con una serie de alteraciones que les dificulta en su vida diaria, disminuyendo su autonomía y calidad de vida.Estas alteraciones suelen ser: un aumento o disminución en el tono muscular, diminución en el balance articular, contracturas musculares, retracciones y atrofia muscular. Las alteraciones producidas en el sistema musculo-esquelético junto con un mal alineamiento articular y una perdida en el esquema corporal conllevan un aumento en el gasto energético a la hora de realizar cualquier actividad. Este aumento en el gasto energético hace que el paciente cada vez tenga menos actividad debido al cansancio y a la dificultad de realizar dichos movimientos con una alineación ineficiente.

Objetivo: Que el paciente pueda mantener la autonomía, una buena calidad de vida y con ello un mejor estado de salud generalizado.

Planteamiento: utilización de ortesis dinámicas para mejorar la alineación articular, normalizar el tono, mejorar el esquema corporal y con todo ello disminuir el gasto energético.

Metodología de trabajo

En el concepto de tratamiento con ortesis dinámicas haremos uso de dos tipos de prendas principalmente en el miembro superior: el guante y la prenda de hombro. Ambas estarán hechas a medida y confeccionadas en una base de Lycra y poseerán una serie de refuerzos específicos para cada paciente.

Guante DMO 02

Alteraciones a tratar:

Guante

  • Desviación cubital y radial
  • Déficit en la extensión o en la flexión de muñeca
  • Déficit en la extensión de los dedos
  • Déficit en la motricidad de la mano que incluye el pulgar
  • Déficit en la supinación o en la pronación del antebrazo
  • Déficit de extensión en el codo
  • Alteración en el esquema corporal

Prenda de hombro

  • Dismetría de hombros
  • Alteraciones de tono en la musculatura escapular
  • Déficit en la fijación de la escapula
  • Subluxaciones
  • Alteración en el esquema corporal
Case Study

** Case Study: Use of the Dynamic Movement Orthosis to Provide Compressive
Shoulder Support for Children With Brachial Plexus Palsy
Audrey Yasukawa, OT, Patricia Martin, PT, Arthur Guilford, CPO, Shubhra
Mukherjee, MD

Vías de tratamiento

Las ortesis dinámicas trabajan en 2 grandes vías:

  • A nivel biomecánico, mejorando el alineamiento articular y produciendo un menor gasto energético, una mejor funcionalidad y una mayor autonomía en el paciente. Le ofrecemos una estabilidad proximal que le permite liberar articulaciones distales.
  • A nivel somatosensorial, estimulando los neuroreceptores de la piel y trabajando con imputs propioceptivos, lo cual le permite al paciente una mejora en el esquema corporal.

Patologías que pueden beneficiarse del tratamiento con ortesis dinámicas de Lycra:

  • Parálisis Cerebral
    • Hipotónica
    • Espástica
    • Distónica
  • Hemiparesia/hemiplejia
  • Esclerosis Múltiple
  • Ataxia
  • ACV
  • Parálisis Braquial Obstétrica
  • Parálisis Radial
  • Artritis reumatoidea

Guante niño 01Dentro de cada tipo de patología se debe valorar exhaustivamente cada caso y adaptar y diseñar la ortesis dependiendo de las necesidades del paciente y los objetivos de tratamiento.

Debemos tener en cuenta que las ortesis dinámicas deben ser siempre indicadas en un primer lugar por el médico especialista, el cual, conjuntamente con el ortopeda y el resto de especialistas que tratan al paciente deben acordar el diseño de la misma.

La toma de medidas y valoración la debe realizar siempre personal cualificado, el cual podrá aconsejar al resto de profesionales sobre el diseño que considera mas adecuado para el paciente en cuestión.

Diseño de las órtesis

Debemos tener en cuenta que las ortesis Dinámicas trabajan produciendo una normalización el tono de manera progresiva. Es por este motivo que clasificaremos el tipo de ortesis dependiendo del tono que nos encontremos en las diferentes patologías y esto nos dara ciertas pautas para diseñar nuestra ortesis:

• Hipotónica:

Guante niño 02En el caso de que el tono predominante sea hipotónico debemos valorar si el objetivo es principalmente la mejora en el posicionamiento articular o mejorar a nivel propioceptivo y dar funcionalidad. En manos pediátricas (inferiores a 5 años) podríamos hacer uso del guantelete, guante con manga (hasta codo o axila a determinar por el terapeuta) pero solo con la inclusión del dedo pulgar y dejando el restode dedos libres.

  • Ventaja: Es cómodo de poner para las familias y los niños mejoran mucho a nivel de simetría de hombros (les ayuda a caminar con mayor simetría) y a tener el MS (miembro superior) mas integrado. Tiene una total libertad de los dedos por lo que permite manipular sin restricciones.
  • Desventaja: No te permite tanta corrección a nivel articular ya que los refuerzos solo se podrán poner en pulgar, muñeca y brazo, teniendo en cuenta que al no incluir los dedos la fuerza en extensión o flexión de muñeca será menor. Podremos incluir un refuerzo en abducción de pulgar. Si realizamos el guantelete con manga hasta la axila, podremos igualmente trabajar la supinación o pronación del mismo, mediante el refuerzo específico, o incluso la flexo-extensión del codo.

Si por el contrario, nos encontramos con un niño mas mayor en el cual tenemos como objetivo primordial mejorar el posicionamiento articular, colocaremos un guante con dedos. En este caso, será un poco más complejo a la hora de la colocación pero podremos incidir en el posicionamiento de los dedos y aumentar la fuerza sobre la muñeca.

• Espástica:

DMO 01La mano espástica se debe tratar con mayor precaución ya que el exceso de refuerzos en una primera ortesis pueden conllevar un efecto rebote. No podemos llevar la espasticidad al máximo rango articular, puesto que produciríamos un efecto contrario al deseado. Es por esto que nuestro consejo es empezar el tratamiento normalizando el tono del MS y mejorando la integración del mismo y más adelante se valorará el añadir nuevos refuerzos. En este caso, siempre aconsejamos un guante con inclusión de dedos. La largura de los dedos dependerá de la valoración por parte de los terapeutas del paciente.

• Distónica:

DMO 02Son las manos en las que observaremos una mayor mejoría y mas rápida, ya que la disminución de movimientos involuntarios le permitirá al paciente poder realizar una serie de tareas que hasta entonces no era capaz de realizar y con una mayor precisión y destreza. En estos casos siempre aconsejamos la colocación de un guante largo hasta la axila y la inclusión de dedos, también largos. Cuanto mayor es el brazo de palanca, mejor es el efecto de estabilización del MS. Son los pacientes que refieren haber observado mayores cambios en ellos mismos.

Consideraciones específicas dependiendo de cada patología

• Parálisis Cerebral:

Debemos evaluar la destreza y la motricidad fina de la mano. En casos de afectación bilateral la DMO 03funcionalidad de la misma puede hacer que la valoración concluya en colocar primero un guante en una de las extremidades y cuando se ha producido una adaptación a la ortesis del 100% proseguir con la adaptación de otra ortesis en la otra extremidad.

Debemos tener en cuenta que debido a la tensión superficial que provocan los refuerzos, la extremidad irá cambiando su posicionamiento, y se irá redirigiendo hacia una posición más funcional y fisiológica. Esto puede provocar que durante los primeros meses la motricidad fina se vea disminuida ya que se deben producir las adaptaciones necesarias para realizar esos mismos movimientos con la extremidad en una posición diferente a la que está habituada. Debemos destacar que nunca obligaremos a la articulación a permanecer en una posición concreta, como pueden hacer otro tipo de ortesis rígidas. En este caso, la metodología de tratamiento nos permite re-direccionar a nivel articular para lograr un mejor alineamiento, siempre dentro de las posibilidades de la extremidad. Los resultados siempre serán mejores si no existe limitación articular o retracciones importantes (en estos casos puede que el objetivo sea meramente a nivel propioceptivo o el de intentar frenar esas conductas articulares).

DMO 05

Aconsejamos aumentar la periodicidad y la duración del tto (tratamiento) fisioterápico y de la terapeuta ocupacional, en el caso de que sea posible, principalmente durante los primeros meses de adaptación a la ortesis dando prioridad al tto del miembro superior. De esta manera nos aseguraremos que el resultado final sea mucho mas positivo y alcance los objetivos mucho mas rápidamente. Es imprescindible un buen seguimiento del tto fisioterápico rehabilitador por parte del ortopeda. En casos de mucha espasticidad se puede hacer uso de infiltraciones mediante toxina botulínica, para aumentar el rango articular y disminuir mas rápidamente la espasticidad.

• Esclerosis Múltiple:

El tratamiento debe ser lo mas precoz posible al brote. En estos casos quizás con un guante hasta el codo y dedos cortos tengamos suficiente. Debemos valorar que el paciente al principio no se podrá colocar solo el guante por lo que necesitaremos la colaboración por parte de la familia. Aconsejamos aumentar la periodicidad y la duración del tto fisioterápico y de la terapeuta ocupacional, en el caso de que sea posible, principalmente durante los primeros meses de adaptación a la ortesis dando prioridad al tto del miembro superior. De esta manera nos aseguraremos que el resultado final sea mucho mas positivo y alcance los objetivos mucho mas rápidamente.DM0 04

Es imprescindible un buen seguimiento del tto fisioterápico rehabilitador por parte del ortopeda.

• Accidente cerebro vascular:

DMO 06Grandes posibilidades de éxito dependiendo del entorno del paciente. Sera importante empezar el tratamiento de manera muy precoz e insistir al paciente en la colocación del mismo. Necesitaremos la colaboración por parte de los sanitarios del centro médico en el que esté ingresado el paciente y por parte de la familia o cuidadoras que se hagan cargo tras el alta médica. Si son constantes en el tratamiento, las mejorías son inmediatas. Es por este motivo, que algunos de los pacientes retiran el guante tras apenas 3-4 meses de tratamiento, refiriendo una mejora completa. Debemos insistir en mantener el tratamiento durante un año, hasta la próxima revisión por parte del médico rehabilitador que lleve el caso, el cual valorará si la prenda se puede retirar o se debe diseñar una nueva con las especificaciones nuevas del paciente en el momento de la revisión.

• Hemiparesia:

Cuanto mayor es el nivel cognitivo, mejores resultados se obtienen. Por otro lado, en este tipo de pacientes es muy importante la colaboración del mismo, ya que muchos de ellos realizan una vida totalmente autónoma y solamente disponen de algunas sesiones fisioterapéuticas de manera periódica. En casos de mayor afectación, que existe una importante implicación del hombro y una alteración a nivel del tono y la posición articular de la escápula, es cuando deberemos plantear el tratamiento combinado de un guante junto con una prenda de hombro. Esta última, ayudará a normalizar el tono de la musculatura a nivel de la escápula, proporcionando un mejor posicionamiento de la misma y permitiendo a todo el sistema del hombro a poseer un mayor estabilidad.

Existen casos que solo con la utilización de una de las dos ortesis (prenda de hombro o guante) ya obtienen grandes mejorías sin la necesidad de utilizar las dos.

DMO 07Tras el tratamiento con guante con manga, algunos de los casos pasan a la utilización de una manga solo para mantener las mejoras a nivel propioceptivo y para mantener ese input sensorial que les ayuda a caminar en perfecta simetría.

En otros casos se puede retirar la ortesis tras observar un estancamiento en los logros funcionales. Se puede valorar junto con el médico especialista, el realizar un periodo de descanso y una próxima valoración. Los estudios indican que las mejoras persisten incluso sin la ortesis dinámica.

Hemos observado que el tto combinado con terapia bimanual y guante es mucho mas efectivo. También se han observado mejoras en niños en tto de terapia restrictiva.

• Paralisis Braquial Obstetrica:

Debemos tener un buen informe del paciente para tener claros los objetivos del tratamiento y ofrecer unas expectativas claras y reales a los padres de los niños con PBO. Poseen mejor pronóstico que las lesiones de adulto . Teniendo claro el diagnóstico podremos saber la afectación que podremos observar:

Neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis

Las neuroaparaxias son leves y la recuperación es temprana.

En la axonotmesis, la recuperación será más lenta pero muy efectiva.

En la neurotmesis es en la que costará más la recuperación total. Evitaremos restricciones articulares y deformidades musculares.DMO 08

También es decisivo el nivel de la lesión, ya que esto nos determinara la lesión sensitiva y motora que poseerá el paciente.

La afectación más habitual es del MS derecho y a nivel de C5-C6.

Con esta información diseñaremos nuestro plan de tratamiento multidisciplinar y marcaremos unos claros objetivos. Son pacientes que refieren gran mejoría en el tratamiento combinado de la prenda de hombro junto con el guante. Gran parte de los pacientes con esta patología retiran la ortesis tras la mejora funcional y no existen recidivas. Las mejorías se observan incluso sin la ortesis.

• Parálisis Radial:

Es una muy buena opción frente a las ortesis convencionales que permite una recuperación más rápida ya que permite llevarla durante todo el día y con una gran autonomía. Es cómoda y ligera y los pacientes tienen una aceptación casi del 100%.

Muchos de los pacientes retiran la ortesis tras la mejora funcional y no existen recidivas. Las mejorías se observan incluso sin la ortesis.

Conclusiones

Las ortesis dinámicas mejoran el balance articular, la calidad del movimiento, la precisión en la motricidad fina, aumentan la velocidad en la motricidad gruesa, ayudan a normalizar el tono y mejoran el esquema corporal. Las ortesis dinámicas evitan la retracción articular y las deformidades asociadas a un mal alineamiento articular. Las ortesis dinámicas no producen atrofia muscular y se pueden llevar durante todo el día, incluso en tratamientos de larga duración. No se produce una acomodación a la ortesis ya que aún sin la prenda se observan mejoras evidentes.

Las ortesis dinámicas de miembro superior son un tratamiento de elección con un porcentaje muy elevado de éxito en PC, EM, hemiplejia…

El éxito del tto con ortesis dinámica depende de una buena valoración, un buen uso de la ortesis y el buen seguimiento por los profesionales que llevan el caso.

Autor:

Saioa Garcia Rubio

Fisioterapeuta pediátrica (UIC) col 6514. Socia de Sefip num. 384 Diplomatura de postgrado en Técnicas Ortopédicas (UAB) Fisioterapeuta en Ortopedia Técnica Ansebeda S.L y Consultor DM Orthotics L.T

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